Tag Archives: uszkodzenie splotu ramiennego

Posted by Asystent
28 września 2010
Leave a Comment

Leczenie i rehabilitacja uszkodzenia splotu ramiennego (leasio plexus brachialis)

PRZYCZYNA

Uszkodzenie splotu ramiennego spowodowane jest najczęściej urazem. Dotyczy zwykle osób młodych ulegających wypadkom komunikacyjnym, może też jednak towarzyszyć innym urazom osób w różnym wieku, być efektem długotrwałego ucisku zewnętrznego (np. żebro szyjne, długotrwałe noszenie ciężarów na barku itd.), a także stanowić powikłanie ciężkiego porodu. Rokowanie w tych ostatnich przypadkach jest zwykle korzystniejsze, gdyż porodowe uszkodzenia splotu maja najczęściej charakter axonotmesis. Żywe procesy regeneracji i kompensacji młodego ustroju sprawiają, że zmiany pourazowe często ustępują w ciągu pierwszych kilkunastu miesięcy życia.

Mówi się o dwóch różnych mechanizmach powstawania uszkodzeń sploty ramiennego: mechanizm trakcyjny bądź uciskowy.

Mechanizm trakcyjny zachodzi najczęściej w czasie porodu kleszczowego, przy zastosowaniu pomocy ręcznej podczas porodu pośladkowego, a także w następstwie gwałtownego pociągnięcia noworodka za główkę, bark lub ramię. Do rozciągnięcia splotu dochodzi także przy położeniach poprzecznych płodu, kiedy to może zdarzyć się wypadnięcie rączki dziecka.

U noworodków mechanizm uciskowy zachodzi podczas przyparcia bocznej powierzchni szyi dziecka do spojenia łonowego matki, uciskiem owiniętej wokół szyi pępowiny, nieprawidłowo nałożonych kleszczy czy wytaczania barków bardzo dużego noworodka.

U dorosłych mechanizm urazu jest bardziej zróżnicowany. Splot może być naciągnięty, gdy siła urazu wymierzona jest w bark, ulegający gwałtownemu przesunięciu ku tyłowi z jednoczesnym odruchowym odchyleniem głowy w stronę przeciwną. Dochodzi wówczas do znacznego naciągnięcia, szczególnie górnej części splotu. W przypadku dużej dynamiki tego urazu nierzadko dochodzi do wyrwania korzeni z rdzenia kręgowego. Do uszkodzenia splotu z gwałtownego naciągnięcia (często dolnej części splotu) dochodzi również w przypadku wciągnięcia części kończyny górnej lub rękawa w tryby maszyny lub pas transmisyjny, co doprowadza do gwałtownego szarpnięcia kończyny. Zdarza się też, że człowiek spadający z wysokości chwyta się np. rusztowania i zawisa całą masą ciała na kończynie górnej, doznając w tym momencie uszkodzenia splotu z naciągnięcia.

Mechanizm uciskowy działa wtedy, gdy siła urazowa działa ?bezpośrednio? na splot, w związku z czym elementy nerwowe ulegają zgnieceniu lub zmiażdżeniu. Może to być następstwem bezpośredniego zgniecenia korzeni przez siłę urazu powodującą dociśnięcie ich do wyrostków poprzecznych kręgów, bądź też przez dociśnięcie korzeni splotu do pierwszego żebra przez złamany obojczyk. Zdarza się również, że przemieszczony odłam obojczyka może spowodować rozerwanie splotu.

TYPY USZKODZEN

Występująca znaczna różnorodność obrazów klinicznych spowodowana jest zawiłą budową splotu ramiennego, co w praktyce daje znaczne różnice co do miejsca uszkodzenia jak i jego rozległości. Uszkodzenia przyjęło się dzielić na całkowite i częściowe, a te ostatnie z kolei na typy:

- górny (Duchenne?a ? Erba) ? powstający w wyniku uszkodzenia korzeni C5 ? C6 lub pnia górnego;
- środkowy ? spowodowany uszkodzeniem korzenia C7 lub pnia środkowego;
- dolny (Dejerine?a ? Klumpke) ? obejmujący uszkodzenia korzeni C8 i Th1 lub pnia dolnego.

Uszkodzenie górnej części splotu najpospolitszy jego rodzaj. Kończyna zwisa bezwładnie. Ramie jest przywiedzione i w rotacji wewnętrznej. Łokieć na ogół wyprostowany, przedramię nawrócone, ruchy ręki zachowane. Przeważa upośledzenie przywodzenia łopatki do kręgosłupa oraz unoszenie, odwodzenie i rotowanie ramienia na zewnątrz. Unoszenie ramienia tylko do poziomu barku. Może dojść do utrwalenia się ww. ustawienia kończyny nazywanego ?ręką kelnera?. Ze względu na działanie siły ciężkości i rozsunięcia powierzchni stawowych u dzieci może dochodzić do zaburzeń troficznych powodujących upośledzenie wzrostu i skrócenie kończyny.

Środkowy typ uszkodzenia splotu występuje rzadko, z reguły towarzyszy jednemu z pozostałych typów porażenia. Zespół ten dotyczy głównie włókien zdążających do nerwu promieniowego, z czym związane jest osłabienie prostowania w stawie łokciowym i zmniejszenie siły prostowników ręki i palców. W tym przypadku występuje tzw. ?ręka opadająca?.

Uszkodzenie dolnej części splotu powoduje porażenie mięśni przedramienia i ręki, przy czym czynność zginaczy jest znacznie bardziej upośledzona niż prostownikow, a ruchy w stawach ramiennym i łokciowym są zachowane. Odruchowy chwyt ręki jest zniesiony, a ręka przyjmuje charakterystyczne ułożenie ? tzw. ? ręki małpiej? lub ?szponiastej?. Dodatkowo może wystąpić zespół Hornera ? zapadnięcie gałki ocznej, zwężenie źrenicy i opadnięcie powieki na skutek uszkodzenia gałązek współczulnych z Th1.

Całkowite uszkodzenie splotu ramiennego stanowi połączenie wszystkich ww. typów porażeń.

OKRESY

Wyróżniamy trzy okresy następstw okołoporodowego uszkodzenie splotu ramiennego:

- wczesny ? do 3 miesiąca życia. Rozległość porażeń największa. Okres bezpośrednich następstw urazu, a zarazem okres regeneracji nerwów.
- cofania porażeń ? od 3 miesiąca do końca 1 (2) roku życia. Pod warunkiem właściwie prowadzonej terapii w tym okresie możemy uzyskać najbardziej intensywne cofanie się porażeń.
- utrwalonych porażeń ? od 2 roku życia. W tym okresie porażenia praktycznie już się nie cofają.

POSTEPOWANIE LECZNICZE I  REHABILITACYJNE

Terapia zależy od charakteru uszkodzenia. Ważne jest wczesne rozstrzygnięcie, czy porażenie jest następstwem naciągnięcia splotu, czy też wyrwania korzeni z rdzenia kręgowego. Decydujące jest tu badanie kontrastowe kanału kręgowego. Wyrwanie korzeni przesądza o niekorzystnym rokowaniu. W przypadku uszkodzenia części splotu można uzyskać poprawę użyteczności funkcjonalnej kończyny przez zabiegi ortopedyczne ( usztywnienie stawu barkowego lub nadgarstkowego funkcjonalnej pozycji, próba odtworzenia funkcji zginania łokcia za pomocą przeszczepienia części m. piersiowego wielkiego na m. dwugłowy, przemieszczenia wyżej przyczepu czynnych zginaczy nadgarstka itd.), ewentualnie zaopatrzenia ortopedycznego. W przypadkach ostrego uszkodzenia korzeni czy splotu konieczne jest podjęcie próby przywrócenia ciągłości przerwanych elementów na drodze chirurgicznej. W urazach tępych ważne jest uwolnienie splotu od ucisku przez elementy kostne czy bliznę.

Istotne jest utrzymanie kończyny w pozycji funkcjonalnie korzystnej, a szczególnie zabezpieczenie przed rozciągnięciem torebki stawu barkowego przez masę zwisającej bezwładnie kończyny. W uszkodzeniach porodowych splotu stosuje się szyny utrzymujące kończynę w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej w stawie barkowym. U dorosłych korzystne jest zastosowanie szyny odwodzącej, a przejściowo choćby temblaku podtrzymującego porażona czy niewładną kończynę. Konieczne jest również przeciwdziałanie rozciągnięciu porażonych mięśni, więzadeł torebki stawowej z jednoczesnym zapobieganiem przykurczowi tych elementów po stronie przeciwnej.

Dokonujemy tego poprzez ćwiczenia bierne w pełnym zakresie ruchu. Nadmiernemu zanikowi i zwłóknieniu mięśni w pewnym stopniu przeciwdziała elektrostymulacja. Korzystne efekty przynosi również stosowanie zabiegów termoterapii (ciepło) szczególnie długotrwałych, znacznie przyspieszają one regeneracje.