Archiwum miesięczne: Wrzesień, 2010

By Asystent
28 września 2010
Skomentuj

Leczenie i rehabilitacja uszkodzenia splotu ramiennego (leasio plexus brachialis)

PRZYCZYNA

Uszkodzenie splotu ramiennego spowodowane jest najczęściej urazem. Dotyczy zwykle osób młodych ulegających wypadkom komunikacyjnym, może też jednak towarzyszyć innym urazom osób w różnym wieku, być efektem długotrwałego ucisku zewnętrznego (np. żebro szyjne, długotrwałe noszenie ciężarów na barku itd.), a także stanowić powikłanie ciężkiego porodu. Rokowanie w tych ostatnich przypadkach jest zwykle korzystniejsze, gdyż porodowe uszkodzenia splotu maja najczęściej charakter axonotmesis. Żywe procesy regeneracji i kompensacji młodego ustroju sprawiają, że zmiany pourazowe często ustępują w ciągu pierwszych kilkunastu miesięcy życia.

Mówi się o dwóch różnych mechanizmach powstawania uszkodzeń sploty ramiennego: mechanizm trakcyjny bądź uciskowy.

Mechanizm trakcyjny zachodzi najczęściej w czasie porodu kleszczowego, przy zastosowaniu pomocy ręcznej podczas porodu pośladkowego, a także w następstwie gwałtownego pociągnięcia noworodka za główkę, bark lub ramię. Do rozciągnięcia splotu dochodzi także przy położeniach poprzecznych płodu, kiedy to może zdarzyć się wypadnięcie rączki dziecka.

U noworodków mechanizm uciskowy zachodzi podczas przyparcia bocznej powierzchni szyi dziecka do spojenia łonowego matki, uciskiem owiniętej wokół szyi pępowiny, nieprawidłowo nałożonych kleszczy czy wytaczania barków bardzo dużego noworodka.

U dorosłych mechanizm urazu jest bardziej zróżnicowany. Splot może być naciągnięty, gdy siła urazu wymierzona jest w bark, ulegający gwałtownemu przesunięciu ku tyłowi z jednoczesnym odruchowym odchyleniem głowy w stronę przeciwną. Dochodzi wówczas do znacznego naciągnięcia, szczególnie górnej części splotu. W przypadku dużej dynamiki tego urazu nierzadko dochodzi do wyrwania korzeni z rdzenia kręgowego. Do uszkodzenia splotu z gwałtownego naciągnięcia (często dolnej części splotu) dochodzi również w przypadku wciągnięcia części kończyny górnej lub rękawa w tryby maszyny lub pas transmisyjny, co doprowadza do gwałtownego szarpnięcia kończyny. Zdarza się też, że człowiek spadający z wysokości chwyta się np. rusztowania i zawisa całą masą ciała na kończynie górnej, doznając w tym momencie uszkodzenia splotu z naciągnięcia.

Mechanizm uciskowy działa wtedy, gdy siła urazowa działa ?bezpośrednio? na splot, w związku z czym elementy nerwowe ulegają zgnieceniu lub zmiażdżeniu. Może to być następstwem bezpośredniego zgniecenia korzeni przez siłę urazu powodującą dociśnięcie ich do wyrostków poprzecznych kręgów, bądź też przez dociśnięcie korzeni splotu do pierwszego żebra przez złamany obojczyk. Zdarza się również, że przemieszczony odłam obojczyka może spowodować rozerwanie splotu.

TYPY USZKODZEN

Występująca znaczna różnorodność obrazów klinicznych spowodowana jest zawiłą budową splotu ramiennego, co w praktyce daje znaczne różnice co do miejsca uszkodzenia jak i jego rozległości. Uszkodzenia przyjęło się dzielić na całkowite i częściowe, a te ostatnie z kolei na typy:

- górny (Duchenne?a ? Erba) ? powstający w wyniku uszkodzenia korzeni C5 ? C6 lub pnia górnego;
- środkowy ? spowodowany uszkodzeniem korzenia C7 lub pnia środkowego;
- dolny (Dejerine?a ? Klumpke) ? obejmujący uszkodzenia korzeni C8 i Th1 lub pnia dolnego.

Uszkodzenie górnej części splotu najpospolitszy jego rodzaj. Kończyna zwisa bezwładnie. Ramie jest przywiedzione i w rotacji wewnętrznej. Łokieć na ogół wyprostowany, przedramię nawrócone, ruchy ręki zachowane. Przeważa upośledzenie przywodzenia łopatki do kręgosłupa oraz unoszenie, odwodzenie i rotowanie ramienia na zewnątrz. Unoszenie ramienia tylko do poziomu barku. Może dojść do utrwalenia się ww. ustawienia kończyny nazywanego ?ręką kelnera?. Ze względu na działanie siły ciężkości i rozsunięcia powierzchni stawowych u dzieci może dochodzić do zaburzeń troficznych powodujących upośledzenie wzrostu i skrócenie kończyny.

Środkowy typ uszkodzenia splotu występuje rzadko, z reguły towarzyszy jednemu z pozostałych typów porażenia. Zespół ten dotyczy głównie włókien zdążających do nerwu promieniowego, z czym związane jest osłabienie prostowania w stawie łokciowym i zmniejszenie siły prostowników ręki i palców. W tym przypadku występuje tzw. ?ręka opadająca?.

Uszkodzenie dolnej części splotu powoduje porażenie mięśni przedramienia i ręki, przy czym czynność zginaczy jest znacznie bardziej upośledzona niż prostownikow, a ruchy w stawach ramiennym i łokciowym są zachowane. Odruchowy chwyt ręki jest zniesiony, a ręka przyjmuje charakterystyczne ułożenie ? tzw. ? ręki małpiej? lub ?szponiastej?. Dodatkowo może wystąpić zespół Hornera ? zapadnięcie gałki ocznej, zwężenie źrenicy i opadnięcie powieki na skutek uszkodzenia gałązek współczulnych z Th1.

Całkowite uszkodzenie splotu ramiennego stanowi połączenie wszystkich ww. typów porażeń.

OKRESY

Wyróżniamy trzy okresy następstw okołoporodowego uszkodzenie splotu ramiennego:

- wczesny ? do 3 miesiąca życia. Rozległość porażeń największa. Okres bezpośrednich następstw urazu, a zarazem okres regeneracji nerwów.
- cofania porażeń ? od 3 miesiąca do końca 1 (2) roku życia. Pod warunkiem właściwie prowadzonej terapii w tym okresie możemy uzyskać najbardziej intensywne cofanie się porażeń.
- utrwalonych porażeń ? od 2 roku życia. W tym okresie porażenia praktycznie już się nie cofają.

POSTEPOWANIE LECZNICZE I  REHABILITACYJNE

Terapia zależy od charakteru uszkodzenia. Ważne jest wczesne rozstrzygnięcie, czy porażenie jest następstwem naciągnięcia splotu, czy też wyrwania korzeni z rdzenia kręgowego. Decydujące jest tu badanie kontrastowe kanału kręgowego. Wyrwanie korzeni przesądza o niekorzystnym rokowaniu. W przypadku uszkodzenia części splotu można uzyskać poprawę użyteczności funkcjonalnej kończyny przez zabiegi ortopedyczne ( usztywnienie stawu barkowego lub nadgarstkowego funkcjonalnej pozycji, próba odtworzenia funkcji zginania łokcia za pomocą przeszczepienia części m. piersiowego wielkiego na m. dwugłowy, przemieszczenia wyżej przyczepu czynnych zginaczy nadgarstka itd.), ewentualnie zaopatrzenia ortopedycznego. W przypadkach ostrego uszkodzenia korzeni czy splotu konieczne jest podjęcie próby przywrócenia ciągłości przerwanych elementów na drodze chirurgicznej. W urazach tępych ważne jest uwolnienie splotu od ucisku przez elementy kostne czy bliznę.

Istotne jest utrzymanie kończyny w pozycji funkcjonalnie korzystnej, a szczególnie zabezpieczenie przed rozciągnięciem torebki stawu barkowego przez masę zwisającej bezwładnie kończyny. W uszkodzeniach porodowych splotu stosuje się szyny utrzymujące kończynę w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej w stawie barkowym. U dorosłych korzystne jest zastosowanie szyny odwodzącej, a przejściowo choćby temblaku podtrzymującego porażona czy niewładną kończynę. Konieczne jest również przeciwdziałanie rozciągnięciu porażonych mięśni, więzadeł torebki stawowej z jednoczesnym zapobieganiem przykurczowi tych elementów po stronie przeciwnej.

Dokonujemy tego poprzez ćwiczenia bierne w pełnym zakresie ruchu. Nadmiernemu zanikowi i zwłóknieniu mięśni w pewnym stopniu przeciwdziała elektrostymulacja. Korzystne efekty przynosi również stosowanie zabiegów termoterapii (ciepło) szczególnie długotrwałych, znacznie przyspieszają one regeneracje.

By Asystent
20 września 2010
Skomentuj

Wykorzystanie ćwiczeń rehabilitacyjnych w wodzie w schorzeniach neurologicznych

Woda jest jednym z najważniejszych i niezbędnych do życia składników naszego organizmu. Prawidłowy przebieg procesów życiowych jest nierozłącznie związany z określoną, niezbędną jej ilością w organizmie. W roztworach wodnych zachodzą reakcje biochemiczne, będące podstawą procesów życiowych.

Jednak woda to coś więcej niż tylko składnik naszego organizmu, środowisko wodne oraz wpływ tego związku ?od zewnątrz? jest bardzo istotny.

Właściwości fizyczne wody czynią z niej niezrównany środek terapeutyczny. Najważniejsze z nich to: pojemność cieplna, przewodnictwo cieplne, ciśnienie hydrostatyczne, wyporność, opór, rozpuszczalność związków chemicznych i przewodnictwo elektryczne.

Zakończenia nerwowe w znajdujące się w skórze stanowią receptory odbierające bodźce zabiegowe zapoczątkowujące złożone reakcje odruchowe ze strony układu nerwowego stanowiące ważną cześć wpływy wody na organizm. Część składników chemicznych rozpuszczonych w wodzie wnikając między zrogowaciałe warstwy naskórka ulega stopniowemu wchłonięciu do krwi, reszta wywiera działanie miejscowe, w tym również na zakończenia nerwowe, zmieniając ich pobudliwość.

Wpływ wody na układ nerwowy: krótkotrwale kąpiele ciepłe działają na ośrodkowy układ nerwowy pobudzająco, dłuższe natomiast hamująco; powodują zmniejszenie odczuwania bólu, zmniejszają napięcie mięśniowe i działają nasennie; zimne kąpiele działają pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy, powodują poprawę samopoczucia i zwiększają chęć do wysiłków fizycznych; zimne kąpiele w przeciwieństwie do ciepłych zwiększają odczuwanie bólu i wzmagają napięcie powierzchniowych grup mięśniowych.

Wskazaniami do rehabilitacji w wodzie są miedzy innymi takie schorzenia neurologiczne jak: niedowłady, SM, choroba Parkinsona, spastyczność.

Ćwiczenia ruchowe, które z powodu choroby układu nerwowego w normalnych warunkach są niemożliwe z powodu ograniczenia ruchomości w stawach, mogą być wykonywane w wodzie. Odpada przy tym praca, jaką muszą wykonywać mięśnie utrzymujące postawę ciała. Mięśnie szkieletowe w całości ulegają rozluźnieniu, co zmniejsza powstawanie impulsów nerwowych w receptorach narządów ruchu przekazywanych do rdzenia kręgowego.

Ciało lub jego części poruszające się w wodzie musi przezwyciężyć pewien opór wody. Jest on tym większy, im szybciej ciało się porusza i im większa jest jego powierzchnia. Opór ten wykorzystuje się podczas gimnastyki w wodzie do reedukacji nerwowo-mięśniowej.

Przebywanie w środowisku wodnym poprawia funkcję układu nerwowego, Ćwiczy odruchy wegetatywne, poprawia trofikę tkanek, normalizuje napięcie układu nerwowego autonomicznego.

Bardzo istotne jest też działanie siły wyporu ? po zanurzeniu w wodzie po szyję ciało waży tylko 10% pierwotnego ciężaru (np. ciało ważące 75 kg po zanurzeniu po szyję waży 7,5 kg plus ciężar głowy 7,5 = 15 kg). Przy takim odciążeniu ruchy stają się łatwiejsze a w przypadku niepełnego niedowładu dopiero wtedy możliwe.

W związku z częstymi przy schorzeniach neurologicznych powikłaniami ze strony pęcherza moczowego lub z nie trzymaniem kału ze względu na dysfunkcje mięśni zwieraczy odbytnicy ważnym jest, aby pacjent przed wejściem do basenu opróżnił pęcherz i jelita, ew. należy wykonać lewatywę. W przeciwnym wypadku może wystąpić mimowolne oddanie moczu lub kału w związku z działającym na jamę brzuszną ciśnieniem wody. Mogą wystąpić również inne niepożądane reakcje, jak bóle głowy, dolegliwości sercowe, oszołomienie aż do zapaści.

W schorzeniach neurologicznych częste jest, że pacjent ze względu na porażenia lub i niedowłady mięśni spędza cały czas w łóżku, co w połączeniu z częstym brakiem lub osłabieniem czucia może doprowadzać do powstawania odleżyn. Jest to niestety przeciwwskazaniem do wchodzenia pacjenta do basenu.

Temperatura wody jest szczególnie ważna u pacjentów ze spastycznością. Powinni oni ćwiczyć w wodzie o temperaturze 33 ? 35C (306 ? 308K), ponieważ jest to temperatura obojętna dla organizmu ludzkiego. Zapobiega ona napadom spastyczności i pozwala na szybkie rozluźnienie.

Ćwiczenia z pacjentami tzw. neurologicznymi powinny bezwzględnie odbywać się pod bezpośrednią opieką fizjoterapeuty. Należy obserwować objawy tzw. wegetatywne np. blednięcie lub wzmożoną potliwość a w przypadku wystąpienia nieprawidłowości należy bezzwłocznie przerwać rehabilitację.

Przebywanie w środowisku wodnym w dużym stopniu angażuje układ oddechowy i krążenia – zwiększając ich sprawność i wpływając jednocześnie na wzrost wydolności organizmu. Aby na lądzie zmobilizować do pracy wszystkie mięśnie oddechowe człowiek musi wykonać znaczny wysiłek fizyczny. Gdy wykonuje ten wysiłek w wodzie, na klatkę piersiową działa ciśnienie hydrostatyczne wody, aby pokonać jego opór, do pracy zostają włączone pomocnicze mięśnie oddechowe. Ruchomość klatki piersiowej zwiększa się, a gorset mięśni oddechowych wzmacnia. Zmniejsza się tonus spoczynkowy mięśni szkieletowych, co w przypadku wad postawy ma niebagatelne znaczenie dla mięśni nadmiernie napiętych i skróconych. Zostaje pobudzone czucie głębokie, co ma istotny wpływ na odruch autokorekcji (w trakcie pływania organizm jest zmuszony do stałej kontroli napięć odpowiednich grup mięśniowych, co sprzyja powstawaniu pozytywnych nawyków autokorekcyjnych). Woda znakomicie odpręża, redukuje nadmierne napięcie mięśniowe, dostarcza przyjemności, uczucia swobody i lekkości. Ilość oddechów wykonywanych w ciągu minuty spada, jednakże oddechy stają się głębsze, zwiększa się pojemność życiowa płuc.

Specyficznym środowiskiem oddziaływującym zdrowotnie jest woda morska. Kąpiele morskie/ talasoterapia/ to korzystanie z jodu i chlorku sodowego. Powodują one tonizację wielu czynności ustrojowych. Pobudzają układ krwionośny i nerwowy. Hartują organizm i czynią go rześkim. Woda morska przyśpiesza spalanie cukru i tłuszczu, wzmaga pracę nerek. Klimat morski leczy nieżyty górnych dróg oddechowych, sprzyja zabliźnianiu się ognisk gruźlicy płuc, poprawia przemianę materii i czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego, normalizuje ciśnienie krwi, pozytywnie wpływa na sen.

Niewiele mniejsze efekty zdrowotne uzyskujemy w trakcie kąpieli w wodach śródlądowych. Kąpiele te to także usprawnienie czynności układu nerwowego – szczególnie wegetatywnego, poprawienie fizjologicznych czynności skóry, usprawnienie termoregulacji a przede wszystkim wszechstronne hartowanie. Dostęp do wód śródlądowych jest dużo łatwiejszy niż do morza, efekty znaczne, warto, więc korzystać z kąpieli wodnych. Niestety, tak jak powietrze, woda wielu zbiorników wodnych i rzek jest zanieczyszczona wytworami cywilizacji.

Środowisko wodne, oprócz walorów zdrowotnych, wyzwala w człowieku aktywność. Zabawy w wodzie to jedna z największych przyjemności wczesnego dzieciństwa.

W niektórych krajach są nawet szkoły pływania dla niemowląt. Wykonywanie w wodzie ruchów podobnych do pływania jest wrodzone. Później jednak ta umiejętność wygasa i musimy uczyć się pływać od nowa.

Środowisko wodne stwarza dla gimnastyki korekcyjnej nieocenione możliwości. Efektywność oddziaływań może być znacznie zwiększona, a ćwiczenia stać się ciekawszymi, mniej męczącymi i bardziej atrakcyjnymi, zwłaszcza dla młodszych dzieci.

Do pływania korekcyjnego predysponuje się osoby z wadami w obrębie tułowia. Zaliczamy do nich zaburzenia kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej (plecy okrągłe, wklęsłe), w płaszczyźnie czołowej (skoliozy) oraz deformacje w obrębie klatki piersiowej (klatka szewska, kurza).

W środowisku wodnym człowiek może podejmować jeszcze inne formy aktywności. Najprostszą jest pływanie. Tutaj, najogólniej rzecz ujmując, można wyróżnić pływanie sportowe, rekreacyjne z jego najnowszą odmianą – aquaaerobikiem.

Pływanie, a szczególnie pływanie z określoną szybkością poprawia siłę mięśni ćwiczącego.

Dodatkowo jest środkiem likwidującym niedotlenienie ustroju i to w warunkach jak najbardziej sprzyjających, gdyż powietrze nad wodą jest czyste, wolne od kurzu i innych zanieczyszczeń

Przeciwwskazaniami mogą być chorzy na serce, którzy nie powinni pływać bez uprzedniego zasięgnięcia porady u lekarza. Pływanie może zbytnio obciążyć zarówno układ krążenia jak i oddychania. Dlatego też nie radzi się go uprawiać osobom ze zmianami chorobowymi w płucach. Lekarze nie radzą również korzystać z kąpieli w przypadku choroby skóry, oczu, uszu i gardła oraz nerek. Szczególną ostrożność należy zachować podczas nurkowania, które jest związane z zatrzymaniem oddechu przy jednoczesnym wypełnieniu płuc powietrzem. W wyniku tego w klatce piersiowej następuje zwiększenie ciśnienia, które utrudnia czynność układu krążenia, zmniejsza dopływ krwi do serca oraz wydatnie pogarsza krążenie krwi w płucach i mózgu. Może to w poszczególnych przypadkach spowodować u nurkującego stan zamroczenia, a nawet utraty świadomości. Podobne stany mogą występować w czasie długiego statycznego pływania z twarzą zanurzoną w wodzie, np. podczas wykonywania ?strzałki?. Dlatego konieczne jest zachowanie dużej czujności podczas tego typu ćwiczeń oraz konieczne łączenie ich z wypuszczaniem powietrza do wody dla zmniejszenia ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej.

Woda jest jednym z podstawowych elementów przyrody, decydującym o istnieniu życia na Ziemi. Jest niezastąpiona w życiu człowieka. Jest przedmiotem konsumpcji, warunkiem higieny i rekreacji.